의 견 진 술 서

1. 의견진술서 신청인

성 명		휴대폰번호
차량번호		차 종
단속일시		단속장소
신청인주소 (우편물발송용)

2. 의견진술 내용

3. 증빙자료 (증빙자료가 있으시면 반드시 첨부하여 주시기 바랍니다.)

※의견진술서 제출 시 첨부 증빙 서류 안내

① 응급환자의 수송 또는 치료를 위한 경우: 응급진료확인서, 병원입원확인서

② 차량고장에 의한 불가피한 주차의 경우: 차량수리내역서, 차량수리영수증(간이영수증 제외)

③ 장애인복지법에 의한 하반신 장애 등 거동이 불편한 장애자의 승,하차를 돕는 경우: 복지카드 및 가족관계증명서

④ 기타 증빙할 수 있는 서류 일체

※간단한 병원진료, 약국방문이나 타이어펑크, 배터리방전 등 단순고장으로 주차 중 단속된 차량은 의견진술하여도 부과됩니다.

년     월      일

의견진술인 :

서대문구도시관리공단 이사장 귀하